CASO CLÍNICO UNIQUINDIO

LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, UN MAL SILENCIOSO

Escrito por: Laura María Román Chica

Alumna de Medicina, Universidad del Quindío, 2010 

La hipertensión arterial, enfermedad crónica y silente ha causado daños importantes en la salud y en la calidad de vida de Jorge Iván Román.

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica que presenta como principal hallazgo un aumento continuo de las cifras normales de presión arterial, por encima de 120 mmHg (sistólica) y 80 mmHg   (diastólica). Jorge Iván Román Martínez de 67 años, nacido en Amagá Colombia, fue diagnosticado con dicha patología hace aproximadamente 2 años; en el transcurso de este tiempo ha presentado complicaciones como accidentes cerebrovasculares y problemas renales, los cuales han conllevado a un deterioro de su estado general. El tratamiento administrado para combatir este padecimiento fue losartán de 50 mg/día, ASA de 100 mg/día y furosemida de 20 mg/día, el cual ha sido seguido al pie de la letra y ha estado acompañado con la disminución del consumo de alcohol y cigarrillo. Actualmente el paciente se encuentra estable, pero presenta una gran posibilidad de que sus condiciones de salud empeoren ya que reincidió en los malos hábitos anteriormente mencionados.

El paciente citado actualmente reside en el municipio de Ciudad Bolívar, Antioquia, se desempeñó como abogado durante 35 años, pero en estos momentos no labora , tiene antecedentes de fumador de aproximadamente 1 cajetilla diaria, de consumo de alcohol aproximadamente 1000 ml de aguardiente semanales, realiza poca actividad física pero sin embargo no presenta un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25, es decir, está en un peso ideal para su talla, y por último tiene antecedentes familiares de enfermedades vasculares. Con respecto a la situación socioeconómica podemos decir que la vivienda que habita cuenta con todos los servicios de agua, luz, teléfono, parabólica, excepto internet; dicha vivienda es de estrato 4 y está ubicada en un sitio central del pueblo. Estos datos nos son útiles para determinar qué factores de riesgo para hipertensión arterial son positivos en este caso y así estimar una probabilidad de sufrir dicha patología;  y además, de esta manera nos damos una idea de las condiciones de vida del paciente que pueden influir en el curso de su enfermedad.

La hipertensión arterial, como dijimos anteriormente es una enfermedad crónica que presenta como principal hallazgo un aumento continuo de las cifras normales de presión arterial, las cuales son 120 mmHg para la presión sistólica y 80 mmHg para la diastólica. Esta patología tiene varios estadíos o clasificaciones; en un primer nivel se encuentra la pre hipertensión, la cual está entre 120-139 mmHg (sistólica) y 80-89 (diastólica), luego se presenta un hipertensión de fase 1,  en la que los valores están entre 140-159 mmHg y 90-99 mmHg y finalmente un hipertensión de fase 2,  en la que los valores están mayores a 160 mmHg  (sistólica) a 100 mmHg (diastólica). En el caso particular del paciente Jorge I. Román se pudo encontrar que estaba diagnosticado con una hipertensión fase 1, la cual trajo consigo dos complicaciones principales: un accidente cerebro vascular isquémico en el hemisferio izquierdo y una nefropatía leve; con respecto al primero, dicho acontecimiento provocó una pérdida parcial en las funciones motoras del lado derecho del paciente, y con respecto al segundo causó una reducción de la tasa de filtrado glomerular y de excreción renal en sí.

Para entender este trastorno tan común actualmente debemos hacer claridad en varios aspectos; primero que todo es muy importante saber las causas por las cuales se presenta esta patología. La etiología de esta enfermedad integra varios factores, de los cuales, los más representativos según  Gamboa (2006) son: ¨el incremento en la actividad del sistema nervioso simpático (SNS), relacionado con excesiva exposición al estrés psicosocial de la ‘culturaleza’, es decir del impacto de la vida moderna; la sobreproducción de hormonas ahorradoras de sodio y vasoconstrictoras; la alta ingesta de sodio; el incremento en la secreción actividad de la renina, la deficiencia de prostaciclina, el óxido nítrico (ON) y los péptidos natriuréticos; la alteración en la expresión del sistema kininakalikreína, la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina, la obesidad, el incremento en la actividad de factores de crecimiento,  las alteraciones en los receptores adrenérgicos, el inotropismo cardiaco y el tono vascular; y las alteraciones celulares en el transporte iónico¨. Si tenemos en cuenta esta información podemos deducir que esta patología es multifactorial y que es mucho el riesgo de desencadenar el desarrollo de esta enfermedad. La hipertensión arterial debe ser tratada como una patología compleja y que abarca muchos aspectos fisiológicos del organismo; pero para evitar que dichos aspectos se vuelvan patológicos debemos centrarnos en la prevención y promoción de la salud y de los estilos de vida saludables para así reducir la incidencia de este trastorno en la población.

El segundo aspecto a tratar son las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de esta patología, los cuales nos dan una idea del estado general del paciente y nos permiten establecer y prevenir complicaciones que acompañan a esta enfermedad. Según Chapuis (2006) ¨A la hipertensión arterial se le conoce como “el asesino silencioso”, ya que durante la mayor parte de su historia natural no presenta síntomas y cuando estos se presentan, puede ser demasiado tarde, ya que corresponden a graves complicaciones cardiovasculares, como son el infarto del miocardio y la enfermedad cerebrovascular¨; sin embargo, algunas de los síntomas que podemos encontrar en un paciente con hipertensión arterial son: Dolor de cabeza que se presenta principalmente en las mañanas, vértigo, tinnitus, epistaxis a repetición y rubefacción facial. Con respecto al diagnóstico podemos decir que este se realiza mediante la toma de la presión arterial, este procedimiento debe cumplir con algunas condiciones que  según Chapuis (2006) son las siguientes: El paciente debe estar sentado y en reposo al menos cinco minutos antes de la medición, no debe haber fumado, ni tomado café 30 minutos antes, se debe utilizar un brazalete apropiado (que cubra 80% de la circunferencia del brazo) y esfigmomanómetro de mercurio o aneroide (calibrado), registrar la PS (aparición de los ruidos Korotkoff) y PD (desaparición de los ruidos de Korotkoff). Después de realizada la anamnesis en la cual identificamos los posibles síntomas y de un examen físico,  podemos determinar y clasificar las cifras obtenidas dentro de los rangos de tensión normal, prehipertensión, hipertensión grado I, hipertensión grado II, de acuerdo a los criterios anteriormente mencionados en el documento.

El tratamiento es otro aspecto importante que se debe discutir con respecto a la hipertensión arterial; actualmente  tenemos muchas opciones tanto farmacológicas como no farmacológicas que pueden ayudar a mejorar las condiciones del paciente y mantener los niveles de presión arterial estables, pero tal vez lo más importante es la educación del paciente y la modificación de su estilo de vida, para que de esta manera el tratamiento farmacológico pueda ser exitoso.
Dentro de los medicamentos que son utilizados para disminuir las cifras de presión arterial podemos encontrar diversos grupos; según Chapuis (2006), estos fármacos se encuentran divididos en 6 bloques principales: ¨ los bloqueadores beta adrenérgicos, los bloqueadores de canales de calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (IECA), los bloqueadores del receptor de angiotensina dos, los diuréticos y los bloqueadores alfa adrenérgicos¨. En el primer grupo podemos encontrar medicamentos como el metoprolol y el propanolol principalmente, los cuales tienen como mecanismo de acción el bloqueo de los receptores beta de adrenalina del sistema nervioso simpático impidiendo que este se active y produzca constricción de los vasos sanguíneos, fenómeno que está implicado en la génesis de la hipertensión arterial. En el segundo grupo se ubican el nifedipino y el amlodipino, ambos fármacos evitan que el calcio entre a la célula y que interactúe con la calmodulina, lo que evita la contracción del músculo liso arterial. Con respecto al tercer grupo encontramos al captopril, el enalapril y el fosinopril, los cuales evitan la conversión de la angiotensina I en angiotensina II mediante la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina. Los medicamentos del cuarto grupo tienen acción antihipertensiva pero a la vez diurética; algunos de ellos son la furosemida y  la hidroclorotiazida, su mecanismo de acción consiste en inhibir la absorción de cloruro de sodio a nivel del túbulo renal; disminuyendo el volumen intra y extra vascular e induciendo una acción vasodilatadora sobre la arteriola. Finalizando con los grupos encontramos  los bloqueadores del receptor de angiotensina II y los bloqueadores alfa adrenérgicos, los primeros como su nombre lo indica evitan que la angiotensina II interactúe con su receptor y de esta manera evitan su efecto vasoconstrictor, y los segundos bloquean la acción de la adrenalina en los receptores alfa del sistema nervioso central evitando que esta constriña los vasos sanguíneos.                    

Como último ítem tenemos las posibles complicaciones que pueden aparecer gracias a la hipertensión arterial; que según Hernández: ¨se pueden dividir en 2 grupos, las hipertensivas y las arterioescleróticas; dentro del primer grupo se encuentran la hipertensión acelerada y maligna, la hemorragia cerebral, la insuficiencia cardíaca, la disección aórtica y la nefroesclerosis; en el segundo grupo podemos encontrar la enfermedad coronaria, la muerte súbita, las arritmias, el accidente cerebrovascular trombótico y la enfermedad vascular periférica.¨. Con respecto a lo anterior se puede observar que los órganos principalmente implicados son el corazón, los riñones y el cerebro, esto se basa en que estos 3 son los que al estar alterados traen consecuencias inmediatas y letales para el paciente. Con respecto al señor Jorge Iván Román, el diagnóstico tardío de hipertensión arterial trajo consigo la presentación de una de estas complicaciones, en este caso un accidente cerebrovascular trombótico, el cual causó que el señor Román perdiera capacidad de movimiento en el lado derecho de su cuerpo. Lo anterior nos deja como conclusión que la mayoría de todas estas complicaciones tanto hipertensivas como  arterioescleróticas pueden ser perfectamente prevenidas con un diagnóstico temprano y con un adecuado tratamiento de esta patología.

Debido a la incidencia mundial de la hipertensión arterial, cada día se documentan más casos clínicos de diversas presentaciones, en donde encontramos personas de diferentes razas, edades, con complicaciones distintas, etc.; casos que deben ser estudiados ya que pueden proveer valiosos datos para el desarrollo de nuevos medicamentos o terapias para combatir esta patología. Un primer caso que me gustaría exponer fue expuesto por Del rey (2002) en Madrid España, este caso corresponde a  una Mujer española  de 81 años,  con hipertensión arterial de larga evolución (desde los 56 años) con repercusión visceral, en tratamiento con enalapril y beta-bloqueantes y que comenzó a estar mal controlada, al menos desde 2 meses antes de acudir al servicio, con numerosas crisis hipertensivas que fueron motivo de consulta en urgencias en repetidas ocasiones. Con respecto a este caso me gustaría resaltar la edad de presentación de la enfermedad; si esta paciente desde una temprana edad hubiera adoptado estilos de vida saludables, en los cuales, el ejercicio y la dieta balanceada cumplen un papel fundamental, tal vez hubiera podido evitar o en su defecto retrasar la aparición de la hipertensión, y en este momento de su vida estaría viviendo una vejez sin tantos trastornos de salud.

Un segundo caso clínico que me gustaría exponer, el cual es documentado por la Sociedad española de hipertensión ( 2006) es el de una mujer española de 68 años de edad con hipertensión arterial de 20 años de evolución, la cual tiene antecedentes personales de obesidad, y antecedentes familiares de hipertensión arterial y de diabetes tipo 2, sumado a esto, la señora presenta un IMC de 31,57 y un perímetro abdominal de 98 cm; el motivo de consulta por urgencias es disnea, edema de miembros inferiores y fatiga. Este caso es un buen ejemplo de la interacción de factores genéticos y ambientales que pueden desencadenar el desarrollo de la hipertensión arterial; cómo podemos observar la madre de la señora sufrió de esta patología sumada a una diabetes tipo 2; si esta herencia la ponemos junto con la obesidad tendremos dos factores de riesgo, los cuales evidentemente no se corrigieron a tiempo y llevaron a que esta persona presentara esta enfermedad. La relación existente entre este caso y el del señor Román radica en la influencia genética, ya que ambos refieren antecedentes familiares de hipertensión arterial, con respecto a la influencia ambiental hay una diferencia ya que la señora presenta un IMC de 31,57 lo cual se clasifica en obesidad y el señor Román un IMC de 24,6, lo cual se clasifica en normo peso.

Tal vez el caso más similar al tratado en este artículo sea el de una mujer de 39 años con hipertensión arterial tratada con IECA, pero que actualmente no responde satisfactoriamente al tratamiento, con antecedentes de fumadora de cigarrillo del orden de  2 cajetillas diarias y de consumir alcohol ocasionalmente. Este caso es similar al de Jorge Iván Román por los antecedentes personales de consumo de cigarrillo y alcohol; los cuales son factores de riesgo importantes para la hipertensión arterial, ya que ambos se comportan como irritantes del endotelio y desencadenan una respuesta inflamatoria que conlleva a una disminución del calibre de los vasos sanguíneos. Por otro lado podemos encontrar como diferencias la edad de presentación de esta patología y la respuesta al tratamiento, ya que la señora empezó a sufrir de este trastorno a una muy temprana edad y además aunque se le estén administrando fármacos, la respuesta a ellos no ha sido la esperada; contrario a lo que le sucede al señor Román.

La hipertensión arterial es una enfermedad ampliamente distribuida mundialmente, y cada año toma ocupa lugares más altos en las graficas de morbilidad y mortalidad en la mayoría de países. Como observamos anteriormente, la génesis de esta patología es resultado de la interacción de varios factores de riesgo; por este aspecto multifactorial, se han realizado varios estudios, en los cuales se trata de establecer cúal es el principal factor asociado con la aparición de este enfermedad. En un estudio realizado en Venezuela por Rojas ( 2006), específicamente a una muestra de 1027 mayores de 15 años del Barrio Carpintero, zona de Mesuca, de la parroquia Petare Noreste, municipio Sucre se revelan los siguientes resultados con respecto a los factores de riesgo para sufrir de Hipertensión arterial:

Como se puede observar en la gráfica; el principal factor de riesgo para desarrollar hipertensión arterial según el estudio realizado en Venezuela es el hábito de fumar, que ocupa un porcentaje del 39.4%, seguido por la obesidad con un 15.5 %, el alcoholismo con un 8.2% y la hipercolesterolemia con un 5.5%. Si analizamos dichos resultados podremos encontrar que en el caso del señor Jorge Iván Román se cuenta con 2 factores de riesgo, el hábito de fumar, y el alcoholismo; y con un tercer presunto factor que es la hipercolesterinemia; esto está basado en exámenes de laboratorio que le fueron realizados después del ACV los cuales reportan un índice de colesterol total y LDL un poco elevado. Con estos datos podemos concluir que el señor Román posee un 53,1 % de factores de riesgo involucrados en la aparición de la hipertensión, lo cual evidentemente fue causa no solo del desarrollo de esta enfermedad en sí, si no de las complicaciones posteriores.

La distribución de estos porcentajes está basada en la fisiopatología de la hipertensión arterial; en primera instancia consideramos que el consumo de cigarrillo conlleva a una disfunción endotelial por medio de la producción de sustancias gaseosas como el monóxido de carbono; las cuales aumentan la degradación del óxido nítrico y generan vasoconstricción. Por otro lado la obesidad y la hipercolesterinemia causan un acumulo de dichas sustancias en el endotelio, lo cual me va a convocar a los macrófagos endoteliales que fagocitan estos lípidos y se convierten en macrófagos espumosos, que secretan citocinas proinflamatorias y que favorecen la aparición de plaquetas que forman coágulos y que obstruyen el flujo sanguíneo. Por último el alcohol se comporta como una sustancia irritante para las células endoteliales y crea una respuesta inflamatoria que probablemente cause a largo plazo una esclerosis del vaso sanguíneo.

 Actualmente las condiciones de salud del paciente son estables, y el tratamiento farmacológico que se le ha recetado ha sido acatado; por lo tanto su condición de salud es buena; sin embargo, como se ha mencionado durante todo el documento, lo fundamental en el tratamiento de esta patología es la integración de la parte médica y la parte ambiental, logrando de esta manera la reducción de las complicaciones de la hipertensión arterial. Personalmente pienso que en el caso del señor Román lo más importante es recalcar la importancia del abandono del estilo de vida que está llevando en este momento, es decir, tratar de que deje a un lado el alcohol y el cigarrillo y que comience nuevamente con el ejercicio y la buena alimentación, para que así su estado de salud se mantenga estable. Por otro lado los fármacos que se le están suministrando se deben continuar ya que estos tienen controlada su presión arterial y mantienen regulada la función renal, pero tal vez sería bueno retomar  un medicamento que se le retiró hace aproximadamente 6 meses; la fluoxetina es un antidepresivo que es muy útil en el síndrome de abstinencia causado por dejar de fumar, por lo tanto me parece conveniente retomar dicho medicamento.

Para concluir podemos decir que la hipertensión arterial es una enfermedad crónica, causada por múltiples factores que abarcan principalmente la función del sistema nervioso simpático, la edad, la herencia, la obesidad, entre otros; esta patología también cuenta con una alta incidencia mundial, con un carácter silente, el cual hace más difícil que la detección de esta se haga a tiempo, y que puede traer numerosas complicaciones para el paciente, entre ellas la muerte; por lo tanto debe tener un diagnóstico temprano, un correcto tratamiento farmacológico acompañado de un estilo de vida saludable que incluye ejercicio, alimentación balanceada con pocas grasas y carbohidratos, disminución de los niveles de estrés y cero consumo de sustancias como alcohol cigarrillo y alucinógenos. En el caso del Señor Román pudimos ver evidenciadas las consecuencias de la falta de diagnóstico y de la recurrencia en hábitos poco saludables; por esta razón las recomendaciones para el paciente son seguir con un control periódico de las cifras de tensión arterial, continuar su medicación y acompañarla de ejercicio contínuo, para así mejorar su estado físico y su condición.

Este es un corto video que nos explica de una forma muy general la patogenia de la hipertensión arterial:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Chapuis, Tom (2006). Hipertensión arterial: diagnóstico y tratamiento, EN: enlacesmedicos@ffmm-iap.net. Consultado el 5 de noviembre de 2010.

Del rey, Ana (2002). ¿Qué puede ocultar una hipertensión arterial aparentemente benigna? EN:  www.somamfyc.com. Consultado el 7 de noviembre de 2010.

Gamboa, Raúl (2006) .Fisiopatología de la hipertensión arterial esencial, EN: www.scielo.org.pe. Consultado el 5 de noviembre de 2010.

Hernández, Helí. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. EN: www.bago.com. Consultado el 5 de noviembre de 2010.

Rojas, Miguel (2006). Prevalencia de la hipertensión arterial. EN: www.portalesmedicos.com. Consultado el 7 de noviembre de 2010.

Sociedad española de hipertensión Liga española para la lucha contra la hipertensión arterial (2006). EN: www.seh-lelha.org. Consultado el 7 de noviembre de 2010

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial se puede definir como la elevación crónica de la presión sanguínea sistólica o diastólica o ambas, la presencia de esta enfermedad eleva el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares y por ende la mortalidad de la población a nivel mundial.

Algunos otros datos sobre esta enfermedad y su relación con otras enfermedades son:

·         La Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) afecta aproximadamente al 20% de la población adulta de la mayoría de los países, es la primera causa de morbilidad y motiva el mayor número de consultas dentro de las afecciones del aparato circulatorio.

·         La Hipertensión Arterial es el factor de riesgo más importante para la enfermedad cardiocerebrovascular, y a menudo se asocia con otros factores de riesgo bien conocidos tales como dieta, elevación de lípidos sanguíneos, obesidad, tabaquismo, Diabetes Mellitus e inactividad física (sedentarismo).

·         Las personas con hipertensión tienen de dos a cuatro veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC), así mismo la reducción de 5-6 mm. Hg en la presión arterial disminuye de 20 -25% el riesgo de EC. Sin embargo cuando aumenta en 7.5 mm Hg la presión diastólica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), y el control de la presión arterial disminuye en 30-50% la incidencia de ACV.

·         Según los datos de mortalidad del DANE en 1995 la enfermedad hipertensiva ocupo el 9° lugar aportando el 3.05% de total de las defunciones por todas las causas, y según el Sistema de Información del Ministerio de Salud, la enfermedad hipertensiva fue la octava causa de morbilidad en consulta externa en 1997 en el total de la población, siendo la primera causa para a población de 45 -59 años con el 10.97% de los casos, y para la población de 60 y más años con el 14.8% de los casos de consulta.

TRAGEDIA EN EL AMAZONAS...

Había una vez una familia llamada The Connors, una familia australiana muy unida y especial; Michael y Katie eran los padres de Jenny, la cual tenía una mascota muy peculiar y poco convencional, un león, el león Mike. Un día inesperadamente Mike decidió tomarse unas vacaciones de su trabajo y programó un viaje para toda su familia, el destino era un país ubicado en el trópico, un país lleno de riquezas y lindos paisajes, su destino era Colombia, específicamente la selva del amazonas.


Después de un largo viaje, al fin llegaron a acampar a un sitio ocupado por una tribu de la región, toda la familia está muy felíz de poder conocer diferentes culturas y escenarios naturales, pero Mike no estaba muy contento ya que además de haber estado encerrado en una caja oscura durante todo el viaje ahora no conocía a nadie y se sentía solo porque no tenía leonas con quien cazar.


Una mañana en la que se decidió a dar una vuelta, se encontró con una bella puma llamada Julia, ella se encontraba de caza y sus presas eran unos micros ladrones que le habían robado una brújula a la familia connors, Julia era traviesa y juguetona, y Mike se enamoró completamente de ella. Cuando se dispusieron a caminar por la selva, Julia cayó en una trampa, lo cual preocupó inmensamente a Mike, pero en ese momento apareció entre los árboles un enorme elefante policía, el cual con la ayuda de su larga trompa pudo sacar a Julia de la trampa. Seguido a esto, Mike, Julia y el elefante decidieron pasear un rato para hablar sobre sus vidas, Julia quiso iniciar y dijo llorando: Mi historia no es para nada bonita, desde mi infancia mi padre me maltrataba y mi madre murió cuando nací, así que decidí denunciarlo a la sociedad protectora de animales ayudada por mi esposo actual Pumba, pero ahora Pumba me maltrata.Los tres animales se empezaron a llevar muy bien, la familia Connors volvió a Australia pero Mike se quedó para poder estar con Julia, ya que ella dejó a su esposo Pumba.




Mike y Julia decidieron casarse y su ceremonia sería presidida por un pingüino sacerdote amigo de Julia , pero la noche de la despedida de soltero aparecieron unas gatas vagabundas bailarinas que fueron contratadas para el show; lastimosamente, Julia se enteró de dicha despedida y replanteó su vida al lado de Mike, por lo tanto decidió cancelar la boda; la conmoción fue total, todos los invitaron quedaron sorprendidos, pero el pobre Mike entró en una depresión profunda, el fue internado en un hospital psiquiátrico pero no pudo superar su tristeza y un día decidió acabar con su vida al consumir unas plantas tóxicas. Julia supo de la muerte de Mike y de inmediato viajó lejos para tratar de olvidar todo lo sucedido, pero la imagen de Mike la perseguía, y ella, enloquecida por la culpa, tomó la misma decisión que Mike, se quitó la vida rápidamente y sin dolor.

Hipertensión arterial ¨ Una enfermedad silenciosa¨

El caso clínico que será materia de estudio en este blog pertenece a Jorge Iván Román Martínez, mi padre, el cual en la actualidad sufre de hipertensión arterial, enfermedad que ha causado un deterioro notable en su salud y en su calidad de vida. Mediante este recurso pretendo plantear un panorama general sobre dicha enfermedad, su etiología, evolución, tratamiento y posibles relaciones con otras patologías basándome en este caso específico con el cual estoy completamente familiarizada.

Espero esto sea de gran utilidad tanto para nuestra formación médica como para nuestra familiarización con recursos tecnológicos como este y en el mejoramiento de nuestras capacidades al momento de redactar y componer textos!!!